骨粗鬆症紹介フォーム 必須病院名 必須診療科 必須医師名 必須メールアドレス 必須患者氏名 必須患者 電話番号※予約の都合等で連絡をする場合があります 必須生年月日 年 月 日 必須性別 男性女性 必須紹介目的 骨密度測定のみ骨粗鬆症の診断のみ骨粗鬆症の診断と治療方針の提案のみ（治療は自院で行う）骨粗鬆症の診療をお任せしたいその他（ステロイド、抗がん剤など使用中、透析中の場合に記載をお願いします） 備考欄 上記の内容で送信しますか お問合せありがとうございます 後日スタッフより折り返しさせて頂きます また、下記リンクより受診予約もお取りください 予約フォームはこちら トップページへ戻る
